Փաստորեն, SOAP գրառումները գործիք են, որոնք օգտագործվում են բուժաշխատողների կողմից `հիվանդների բժշկական գրառումները գրանցելու և անհրաժեշտության դեպքում այլ բժշկական անձնակազմին տեղեկացնելու համար: Մասնավորապես, կան մի քանի բաժիններ, որոնք պետք է լրացվեն SOAP գրառման մեջ ՝ սուբյեկտիվ (S), նպատակ (O), գնահատում (A) և պլանավորում (P) բաժիններ: Քանի որ ավելի ուշ SOAP գրառումները կփոխանցվեն մեկ բժշկական մասնագետից մյուսը, համոզվեք, որ այն լրացնելիս օգտագործում եք հստակ և պարզ լեզու: Հիվանդի ախտորոշման և առողջական վիճակի վերաբերյալ ճշգրիտ տեղեկատվություն տրամադրելով ՝ դուք անկասկած կօգնեք հիվանդին ստանալ լավագույն բուժումը:
Քայլ
5 -ի 1 -ին մաս. Լրացնելով սուբյեկտիվ մասը
Քայլ 1. Հարցրեք հիվանդի ախտանիշները:
Խնդրեք հիվանդին կիսվել իրենց բողոքներով, որպեսզի կարողանաք բացահայտել այն ախտանիշները, որոնք նրանք զգում են: Քանդեք հիվանդի գլխավոր բողոքի մասին տեղեկատվությունը և այն անմիջապես դրեք SOAP գրառման վերևում: Հիվանդի գլխավոր բողոքը կամ Գլխավոր բողոքը (ՍԴ) կարող են օգնել այլ բժշկական անձնակազմին `վերլուծելու SOAP գրառման մեջ ամփոփված հիվանդի վիճակի ուրվագիծը:
- SOAP գրառումների սուբյեկտիվ բաժնում դուք պետք է գրեք տարբեր ախտանիշներ, որոնք հիվանդը զգում է և հիվանդի կողմից ձեռնարկված բուժման բոլոր ձևերը:
- Հիվանդների մոտ առաջացած ընդհանուր բժշկական խնդիրներից են կրծքավանդակի ցավը, ախորժակի նվազումը և շնչահեղձությունը:
- Youանկության դեպքում կարող եք նաև լրացուցիչ տեղեկություններ խնդրել հիվանդի գործընկերոջից կամ ազգականից:
Հուշում
Եթե հիվանդը բողոքում է միանգամից մի քանի ախտանիշներից, ապա ավելի շատ ուշադրություն դարձրեք այն ախտանիշին, որն ունի առավել մանրամասն նկարագրություն `իրենց հիմնական բողոքը բացահայտելու համար:
Քայլ 2. Հիվանդներից օգտակար տեղեկություններ ստանալու համար օգտագործեք OLDCHARTS հապավումը:
Միջազգային բժշկական աշխարհում OLDCHARTS- ը բժշկական հիշողության համակարգ է, որն օգտագործվում է բժշկական անձնակազմի կողմից `հիվանդներին տրվող հարցերը հիշելու համար: OLDCHARTS- ում ամփոփված հիմնական հարցերը տալուց հետո գրեք հիվանդի պատասխանները, որպեսզի SOAP գրառումները ավելի լավ կառավարվեն: Մասնավորապես, OLDCHARTS- ը հապավում է ՝
- Սկիզբ. Ե՞րբ է հիվանդը առաջին անգամ զգացել գլխավոր բողոքը:
- Գտնվելու վայրը. Որտե՞ղ է գտնվում հիվանդի գլխավոր բողոքը:
- Տևողությունը. Որքա՞ն ժամանակ է հիվանդը զգում հիմնական բողոքը:
- Բնութագրում. Ինչպե՞ս հիվանդը կբնութագրի իր հիմնական բողոքը:
- Թուլացնող կամ ծանրացնող գործոններ. Կա՞ն գործոններ, որոնք բարելավում կամ սրում են հիվանդի գլխավոր բողոքը:
- Radառագայթում. Արդյո՞ք հիվանդի գլխավոր բողոքը հայտնվում է միայն մեկ կետում, թե՞ դրանք տեղի են ունենում ընդհատումներով:
- Temամանակավոր օրինաչափություններ. Արդյո՞ք հիմնական բողոքները միշտ հայտնվում են որոշակի ժամանակներում:
- Խստություն. 1-10 սանդղակով (10-ը ամենավատն է), ո՞րն է հիվանդի հիմնական բողոքի սանդղակը:
Քայլ 3. Ներառեք հիվանդի ընտանեկան պատմությունը և (կամ) բժշկական պատմությունը:
Հարցրեք, արդյոք հիվանդի ընտանիքում կա բժշկական կամ վիրաբուժական պատմություն: Եթե այո, ապա նշեք հիվանդի ախտորոշման ամսաթիվը և/կամ այն բժշկի անունը, ով իրականացրել է վիրահատական միջամտությունը: Այնուհետև պարզեք ՝ հիվանդի ընտանիքում կա՞ նման հիվանդություն, թե՞ ոչ ՝ գենետիկական խնդիրների հավանականությունը հաստատելու կամ վերացնելու համար:
Համոզվեք, որ ներառում եք միայն հիվանդի համար կարևոր մանրամասներ: Այլ կերպ ասած, մի ներառեք հիվանդի մանրամասն ընտանեկան բժշկական պատմությունը, եթե տեղեկատվությունն անտեղի է:
Քայլ 4. Ներառեք այն անունը և (կամ) տեսակի դեղամիջոցը, որը հիվանդը ներկայումս ընդունում է:
Հարցրեք ՝ կա՞ն դեղատոմսով կամ դեղատոմսով դեղեր, որոնք ընդունվում են իրենց հիմնական բողոքը բուժելու համար: Եթե կա, նշեք դեղամիջոցի անվանումը, դեղամիջոցի դեղաչափը, ինչպես ընդունել դեղը և դեղամիջոցի ընդունման հաճախականությունը: Եթե հիվանդը մի քանի դեղամիջոց է ընդունում, խնդրում ենք դրանք գրել մեկ առ մեկ:
Օրինակ, կարող եք գրել. Իբուպրոֆեն 200 մգ բանավոր ՝ 6 ժամվա ընթացքում, 3 օրվա ընթացքում:
Մաս 2 5 -ից. Նպատակների լրացում
Քայլ 1. Գրանցեք հիվանդի կենսական նշանները:
Ստուգեք հիվանդի զարկերակը, շնչառությունը և մարմնի ջերմաստիճանը, այնուհետև արդյունքները գրեք SOAP գրառման մեջ: Եթե արդյունքը նորմայից բարձր կամ ցածր է, կրկնակի ստուգեք `համոզվելու համար, որ արդյունքն իսկապես ճշգրիտ է: Հիշեք, որ կենսական նշանների չափումը պետք է կատարվի ճիշտ մեթոդով, որպեսզի մյուս բժշկական անձնակազմը կարողանա անմիջապես հասկանալ դա միայն մեկ հայացքով:
SOAP գրառման նպատակները բաժինը վերաբերում է այն տվյալներին, որոնք դուք չափում և հավաքում եք հիվանդներից:
Քայլ 2. Գրեք ֆիզիկական հետազոտության արդյունքներից ստացված տարբեր տեղեկություններ:
Մասնավորապես, ուսումնասիրեք հիվանդի բողոքի տարածքը, որպեսզի կարողանաք անվտանգության մանրամասն արդյունքները գրել SOAP գրառման մեջ: Հիվանդի ախտանիշները գրելու փոխարեն ֆիզիկական զննման գործընթացի միջոցով փնտրեք օբյեկտիվ նշաններ: Ի վերջո, վերադարձեք համոզվելու, որ ձեր ՕԳՈ notes գրառումների բովանդակությունը իսկապես պարզ և կոկիկ է, որպեսզի դրանք չկապեք շփվելիս այլ բժշկական անձնակազմի հետ:
Օրինակ, «որովայնի ցավ» գրելու փոխարեն կարող եք գրել «ցավ որովայնի ստորին հատվածում, երբ տարածքը սեղմվում է»:
Հուշում
Խորհուրդ է տրվում, որ ձեր դիտարկումները գրի առեք առանձին թերթիկի վրա, որպեսզի SOAP գրառման բովանդակությունը լինի կոկիկ և լավ կառավարված:
Քայլ 3. Թվարկեք հիվանդի կողմից կատարված հատուկ հետազոտությունների արդյունքները:
Թեև դա իսկապես կախված է բողոքի ծանրությունից, գուցե ձեզ անհրաժեշտ լինի լրացուցիչ հետազոտություններ կատարել, օրինակ ՝ ռենտգեն հետազոտություն կամ համակարգչային տոմոգրաֆիա (ՀՏ սկան): Եթե հիվանդը լրացուցիչ հետազոտություններ է անցնում, համոզվեք, որ արդյունքները ներառված են SOAP գրառման մեջ, քանի որ այն հետագայում կարող է ազդել նրանց բուժման գործընթացի վրա:
Կցեք սկանավորման արդյունքները, ինչպես նաև լաբորատորիայի լուսանկարները և (կամ) հիվանդի հետազոտման տվյալները, որպեսզի այլ բժշկական անձնակազմը նույնպես տեսնի այն:
5 -րդ մաս 3 -ից. Գնահատման բաժնի լրացում
Քայլ 1. Գրանցեք հիվանդի բժշկական վիճակի ցանկացած փոփոխություն:
Եթե հիվանդը խորհրդակցել է ձեզ հետ, կամ եթե նա տեսել է այլ բժշկական մասնագետի, ապա հավանական է, որ արդեն գոյություն ունեն SOAP գրառումներ, որոնք գրանցում են նրանց բժշկական պատմությունը: Ձեր հաջորդ խնդիրն է բացահայտել հիվանդի բժշկական բողոքների փոփոխությունները, այնուհետև նշել հիվանդի նախկին բուժման մեթոդների բացասական կամ դրական ազդեցությունները:
Օրինակ, եթե հիվանդը նախկինում ստացել է հակաբիոտիկների դեղատոմս, ուշադրություն դարձրեք հիվանդի մոտ առաջացած այտուցների նվազմանը:
Քայլ 2. Թվարկեք հիվանդի բժշկական խնդիրները ըստ նշանակության:
Եթե հիվանդը միանգամից մի քանի բողոք ունի, փորձեք թվարկել դրանք ըստ ծանրության, իսկ ամենածանր բողոքը ՝ ցուցակի վերևում: Եթե դժվար է բացահայտել ամենալուրջ խնդիրը, փորձեք հիվանդին հարցնել այն բողոքը, որն ամենից շատ անհանգստացնում է հիվանդին:
Քայլ 3. Թվարկեք ձեր կատարած բոլոր ախտորոշումները:
Եթե ձեզ հաջողվի գտնել մեկ հստակ ախտորոշում, անմիջապես գրեք այն հիվանդի խնդրի տակ: Եթե յուրաքանչյուր խնդիր ունի տարբեր պատճառներ, թվարկեք բոլոր պատճառները `առավել պոտենցիալ ախտորոշում փնտրելու համար: Այնուհետև, վերընթերցեք ձեր նշած տեղեկությունները «Սուբյեկտիվ և օբյեկտիվ» բաժիններում ՝ ամենահավանական պատճառը գնահատելու համար:
Եթե դժվարանում եք արմատային պատճառը որոշելիս, փորձեք տրամաբանական ենթադրություններ անել ՝ գտած բոլոր տվյալների հիման վրա:
Հուշում
Հնարավորության դեպքում որոշեք մեկ ախտորոշում, որն ընդգրկում է միանգամից մի քանի խնդիր: Թվարկեք նաև տարբեր բժշկական պայմաններ, որոնք կարող են փոխազդել միմյանց հետ:
Քայլ 4. Թվարկեք յուրաքանչյուր ախտորոշման որոշման հիմքում ընկած պատճառները ՝ հղում անելով Սուբյեկտիվ և օբյեկտիվ բաժիններում ամփոփված տեղեկատվությանը:
Եթե հիվանդը միաժամանակ մի քանի ախտորոշում ունի, մի մոռացեք հատուկ նշումներ կատարել, եթե ախտորոշումներից որևէ մեկը հակասական է զգում:
Միշտ տվեք յուրաքանչյուր ախտորոշման նկարագրություն, որպեսզի այլ բժշկական մասնագետներ իմանան բուժման որոշակի մեթոդ ընտրելու ձեր որոշման պատճառները:
5 -ի 4 -րդ մաս. Պլանավորման բաժնի լրացում
Քայլ 1. Ներառեք տեղեկատվություն այն բոլոր տեսակների վերաբերյալ, որոնք անհրաժեշտ է կատարել հիվանդը:
Վերընթերցեք ձեր գրած ախտորոշումը SOAP գրառման Գնահատման բաժնում և որոշեք ՝ արդյոք անհրաժեշտ են լրացուցիչ թեստեր, թե ոչ ՝ ախտորոշումը հաստատելու համար: Մասնավորապես, թվարկեք հետազոտության բոլոր ձևերը, որոնք համապատասխանում են յուրաքանչյուր ախտորոշմանը `ըստ նշանակության:
- Օրինակ, գուցե ձեզ անհրաժեշտ լինի համակարգչային տոմոգրաֆիայի ընթացակարգ կամ ռենտգեն հետազոտություն `բժշկական խնդրի հիմնական պատճառը որոշելու համար:
- Ներառեք տեղեկատվություն այն քայլերի մասին, որոնք հիվանդը պետք է ձեռնարկի հատուկ հետազոտություն կատարելուց հետո, երկուսն էլ, եթե արդյունքները դրական են կամ բացասական:
Քայլ 2. Գրեք թերապիայի կամ բուժման ցանկացած մեթոդ, որը հիվանդը պետք է փորձի:
Եթե կարծում եք, որ հիվանդը կարիք ունի վերականգնման, օրինակ ՝ մտավոր կամ ֆիզիկական թերապիայի միջոցով, մի մոռացեք ներառել այս տեղեկատվությունը: Մյուս կողմից, եթե հիվանդին անհրաժեշտ է միայն բժշկի կողմից սահմանված դեղամիջոցներ ընդունել, պարզապես նշեք անհրաժեշտ դեղորայքի տեսակը ՝ բուժման դեղաչափի և տևողության հետ միասին:
Երբեմն անհրաժեշտ է վիրահատական միջամտություններ կատարել, եթե հիվանդի վիճակը բավական ծանր է:
Քայլ 3. Անհրաժեշտության դեպքում ներառեք ուղեգիր մասնագետի հետ խորհրդակցելու համար:
Եթե հիվանդի կողմից անհրաժեշտ բուժման կամ բուժման տեսակը համապատասխան չէ ձեր գիտելիքների ոլորտին, խնդրում ենք ներառել ուղեգրում մասնագետ բժշկի, որին հիվանդը պետք է այցելի: Մասնավորապես, յուրաքանչյուր ախտորոշման համար առաջարկեք համապատասխան մասնագետի անունը, եթե կոնկրետ պատճառ չի բացահայտվել, որպեսզի հիվանդը իմանա, թե ուր գնալ հաջորդիվ:
5 -րդ մաս 5 -ից. SOAP ձայնագրման ձևաչափի սահմանում
Քայլ 1. Գրառման սկզբում նշեք հիվանդի տարիքը, սեռը և բողոքները:
SOAP գրառման վերևում նշեք հիվանդի տարիքը և սեռը, որին հաջորդում է բժշկական բողոքը: Այս կերպ, այլ բժշկական մասնագետներ պետք է միայն մեկ անգամ նայեն ձեր գրառումներին `հիվանդի բժշկական ախտորոշումն ու հնարավոր բուժումը բացահայտելու համար:
Օրինակ, դուք կարող եք գրել. «45 -ամյա կինը որովայնի ստորին հատվածում ցավ ունի» ՝ SOAP գրառում բացելու համար:
Քայլ 2. Համոզվեք, որ SOAP գրառման բովանդակության հերթականությունը ճիշտ է:
Սա նշանակում է, որ ձեր ստացած հիվանդի բոլոր տեղեկությունները պետք է գրանցվեն Սուբյեկտիվ-օբյեկտիվ-գնահատական-պլանավորման ձևաչափով: Այսպիսով, այլ բժշկական անձնակազմը, ով կարդում է գրությունը, չի կորցնի իր ճանապարհը: Եթե ցանկանում եք, նախադասության տեսքով գրառումներ կատարելու փոխարեն կարող եք նաև օգտագործել գնդակի կետեր: Ինչ ձևաչափ էլ օգտագործեք, համոզվեք, որ արդյունքները պարզ են, հակիրճ և հեշտ ընթերցվող:
Հիմնականում բովանդակության ձևի կամ երկարության վերաբերյալ կանոններ չկան, քանի դեռ SOAP գրառումների բովանդակության կարգը սուբյեկտիվ-օբյեկտիվ-գնահատում-պլանավորում է:
Հուշում
Համոզվեք, որ ձեր օգտագործած բոլոր բժշկական հապավումները կամ ժարգոնները հասկանալի են կյանքի բոլոր խավերի ընթերցողների համար:
Քայլ 3. Գրեք կամ մուտքագրեք SOAP գրառումներ այն ձևաչափով, որը պահանջում է ձեր աշխատավայրը:
Շատ կլինիկաներ օգտագործել են թվային գրառումների պահպանման համակարգ ՝ օգտագործելով առցանց ձևերը ՝ պարզեցնելու SOAP գրառումների լրացման և տարածման գործընթացը: Այնուամենայնիվ, դեռ կան որոշ վայրեր, որոնք պահանջում են աշխատակիցներից ձեռքով ստեղծել SOAP գրառումներ: Համոզվեք, որ դուք միշտ հետևում եք ձեր աշխատավայրի պահանջած ձևաչափին ՝ արդյունքների կառավարումն ավելի դյուրին դարձնելու համար:
Խորհուրդներ
Փաստորեն, SOAP նշումներ գրելու երկար կամ կարճ սահմանափակում չկա: Ամենակարևորը ՝ գրառումը պետք է պարունակի բոլոր անհրաժեշտ տեղեկությունները և դյուրընթեռնելի լինի:
Գուշացում
- Կազմակերպեք բոլոր բաժինները SOAP գրառման մեջ `այն կոկիկ և հեշտ ընթեռնելի պահելու համար: Այդ կերպ, այլ մարդիկ չեն շփոթվի, երբ կարդում են ձեր ստեղծած հիվանդի բժշկական գրառումները:
- Որպեսզի ուրիշները չշփոթվեն ձեր SOAP գրառումները կարդալիս, դրանցում շատ հապավումներ կամ հապավումներ մի օգտագործեք:
